Ainda que o medicamento de alto custo não seja fornecido pelo SUS, por não estar incluído na lista do RENAME – Relação Nacional de Medicamentos Essenciais, é possível obter acesso em algumas condições. 

Mas não desanime!

A Constituição Federal reconhece a saúde como um direito de todos e dever do Estado, devendo o governo assegurar a prestação dos serviços de assistência à saúde à população de forma integral, visando todo o necessário para prevenir e curar doenças, incluindo o fornecimento de remédios pelo SUS.

Portanto, é direito de todo cidadão ter acesso ao tratamento das doenças, inclusive no que diz respeito ao fornecimento do medicamento prescrito pelo médico do paciente. Assim, se este é o seu caso, você pode obter acesso a medicação prescrita através de uma ação judicial, com demonstração da necessidade e segurança.

Havendo indicação médica, o Plano de Saúde não pode negar o fornecimento da medicação direcionada ao tratamento de doença acobertada pelo Contrato, com justificativa abusiva.

Isto significa que não cabe ao Plano de Saúde analisar qual o melhor tratamento, mas sim ao médico do Paciente. 

Importante esclarecer que é necessário que a medicação tenha registro na ANVISA, mesmo que não esteja no rol da ANS (RN 465/2021)

O artigo 10, §13 da Lei 9.656/98, dispõe:

“Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Segundo tese fixada pelo STJ, no REsp 1.657.156/RJ, o Poder Público poderá conceder medicação não incorporada ao SUS se preenchidos alguns requisitos. Veja: 

A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos:

1. i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS;
2. ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito;

iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência.

Procure um advogado especializado em Direito da Saúde e lute por seus direitos.

Para isso será preciso ter em mãos o laudo médico, a prescrição da medicação/tratamento e a negativa do plano de saúde/SUS.