Você paga a mensalidade do seu plano de saúde em dia, esperando ter segurança e tranquilidade quando mais precisar. No entanto, no momento de usar, você é surpreendido com um “não” da operadora.
Pode ser uma negativa de home care para um familiar que precisa de cuidados em casa, a recusa de uma cirurgia importante (como a bariátrica) ou a negativa de uma prótese essencial para um procedimento ortopédico.
O susto também pode vir no boleto. De um mês para o outro, a mensalidade sofre um aumento abusivo. Esse reajuste pode ser desproporcional, seja pela sua faixa etária (o que é muito comum para idosos) ou sem uma justificativa clara no seu plano coletivo.
Se você se identifica com essas situações, saiba que não está sozinho. Muitas dessas práticas são consideradas ilegais. Este guia completo vai mostrar por que uma negativa do plano de saúde ou um reajuste podem ser abusivos e qual o passo a passo exato para reverter a situação.
Negativas Abusivas: Os tipos mais comuns
Quando um médico prescreve um tratamento, ele espera que o plano de saúde ofereça a cobertura. No entanto, as operadoras costumam recusar procedimentos essenciais para economizar custos. A Justiça, na maioria dos casos, considera essas recusas ilegais.
1. Negativa de Home Care (Atendimento Domiciliar)
É muito comum que um paciente, após uma longa internação, precise continuar o tratamento em casa (home care), com equipamentos e enfermagem. Os planos costumam negar, dizendo que não há cobertura contratual.
A Justiça entende o contrário: se o médico atesta que o paciente precisa desses cuidados, o home care é considerado uma extensão da internação hospitalar.
Negá-lo é colocar a vida do paciente em risco e é uma prática abusiva.
Um caso real, noticiado pelo portal Migalhas, foi o de uma paciente acamada que precisava de home care 24 horas por dia. O plano negou.
A Justiça, por meio de uma liminar, determinou que o plano disponibilizasse o serviço imediatamente, conforme a prescrição médica, entendendo o risco à saúde da beneficiária.
2. Negativa de Cirurgias e Materiais (Próteses e Órteses)
Este é outro ponto crítico. O plano pode até autorizar uma cirurgia, mas se recusa a pagar pelos materiais essenciais para a realização dela.
A negativa de prótese pelo plano de saúde (como um pino para a coluna ou uma prótese de quadril) é um exemplo clássico.
A regra é clara: se o plano cobre a doença e a cirurgia, ele não pode negar os materiais indispensáveis para o sucesso do procedimento (como próteses, órteses ou stents).
Isso também vale para cirurgias específicas, como a cirurgia bariátrica. Se o paciente cumpre os requisitos médicos estabelecidos pela ANS, o plano não pode recusar. O mesmo vale para a cirurgia reparadora pós-bariátrica, que não é estética, mas sim uma continuação do tratamento.
3. Negativa de Exames e Medicamentos de Alto Custo
Assim como vimos no caso do câncer, a regra vale para todas as doenças. O plano não pode negar um exame ou medicamento de alto custo apenas porque ele não está na lista (Rol) da ANS.
Se o tratamento foi prescrito pelo seu médico e tem registro na ANVISA, a negativa é ilegal. A escolha do tratamento é do médico, não do plano de saúde.
Aumento Abusivo: Quando o reajuste pode ser questionado
Receber um boleto com um reajuste de 30%, 50% ou até 100% é um susto que pode inviabilizar a manutenção do plano.
Muitos desses aumentos são desproporcionais e podem ser contestados na Justiça. Os dois tipos mais comuns são:
1. Aumento por Faixa Etária (especialmente idosos)
É legal que o plano tenha reajustes por mudança de faixa etária, mas a lei impõe regras. O problema ocorre, principalmente, com pessoas que se aproximam ou ultrapassam os 60 anos.
O aumento abusivo do plano de saúde do idoso é uma das queixas mais frequentes.
A lei (especificamente o Estatuto do Idoso) proíbe a discriminação da pessoa idosa com aumentos desproporcionais que, na prática, tentam “expulsá-la” do contrato.
Um caso noticiado pela Editora Roncarati foi o de uma idosa em São Paulo que teve seu plano reajustado em 75,5%.
A juíza do caso considerou o aumento nulo por ser abusivo, determinou a aplicação de um índice justo e ainda obrigou o plano a reembolsar os valores pagos a mais pela beneficiária.
2. Aumento por Sinistralidade (Planos Coletivos/Empresariais)
Se você tem um plano de saúde coletivo (empresarial ou por adesão), você já deve ter ouvido falar do “reajuste por sinistralidade”. Esse é o nome técnico para o aumento baseado no quanto o grupo usou o plano (custo de cirurgias e exames realizados X o valor que a empresa do plano de saúde recebe).
Diferente dos planos individuais, a ANS não fixa um teto para esse aumento. Porém, isso não dá ao plano de saúde o direito de aplicar qualquer percentual.
O reajuste deve ser transparente, e a operadora é obrigada a demonstrar os cálculos atuariais que justificam aquele índice. Se o plano de saúde não consegue provar como chegou àquele valor, o reajuste do plano de saúde coletivo por sinistralidade é considerado abusivo e pode ser anulado ou reduzido na Justiça.
Direitos do Consumidor e o papel do advogado especialista
Tanto a negativa de cobertura quanto o aumento abusivo ferem diretamente os seus direitos. É fundamental entender que a lei está do seu lado.
A relação entre você e seu plano de saúde é uma relação de consumo. Isso significa que, além das regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), você também está protegido pelo Código de Defesa do Consumidor.
O Código considera abusivas as cláusulas que colocam o consumidor em desvantagem exagerada, como um reajuste sem explicação clara ou a recusa de um tratamento essencial prescrito pelo médico. É com base nessas leis que a Justiça atua para reverter as negativas.
Como a ALAB Advogados pode ajudar
Lidar com a burocracia do plano de saúde sozinho é desgastante. Um Advogado Especialista é o profissional que conhece as leis, as decisões judiciais recentes e os argumentos exatos para combater essas práticas.
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Seja para conseguir uma liminar para um tratamento urgente ou para anular um aumento abusivo, analisamos o seu caso para encontrar o caminho mais rápido e efetivo.
Do home care a recusa de uma cirurgia ou um aumento que parece injusto, você não deve aceitar a decisão do plano de saúde como final.
Como vimos, a legislação protege o consumidor contra práticas abusivas, e a Justiça tem um histórico sólido de reversão dessas decisões.
O mais importante é agir de forma estratégica: mantenha um histórico de todos os documentos, exija sempre as justificativas por escrito e procure orientação especializada.
Lembre-se, cada caso é único e precisa ser analisado com base nos seus documentos e no seu contrato, mas o direito à saúde é prioridade.
Se você está enfrentando uma negativa abusiva ou um reajuste que considera injusto, não deixe que o desgaste burocrático impeça você de lutar pelo seu direito.
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