Receber um diagnóstico de câncer é, sem dúvida, um dos momentos mais difíceis da vida. Além de lidar com o impacto emocional e as incertezas do tratamento, muitos pacientes e suas famílias enfrentam um obstáculo adicional que é profundamente angustiante: a negativa do plano de saúde.
No momento em que você mais precisa de suporte e agilidade, um “não” do convênio pode parecer um problema sem solução. A alegação pode ser de que o tratamento é muito caro, que o medicamento não está na lista da ANS ou que o procedimento é “experimental”.
Nós entendemos o que você está passando. A boa notícia é que, em muitos desses casos, a negativa é considerada abusiva e pode ser revertida na Justiça.
Este guia foi criado para esclarecer, de forma simples e direta, por que isso acontece, quais são os seus direitos exatos segundo a lei e qual o passo a passo para agir e garantir o acesso rápido ao tratamento que você precisa.
Por que os planos de saúde negam tratamentos oncológicos?
Para o paciente, a negativa de um tratamento essencial soa como um absurdo. E, na maioria das vezes, é.
No entanto, as operadoras de saúde costumam usar justificativas recorrentes para barrar procedimentos, exames e medicamentos de alto custo. Compreender esses argumentos é o primeiro passo para saber como derrubá-los. As negativas mais comuns incluem:
- Alegação de Período de Carência: O plano alega que o paciente ainda não cumpriu o tempo mínimo de contrato (geralmente 180 dias) para ter direito a tratamentos complexos. Como veremos adiante, essa regra quase nunca se aplica a casos de câncer, que são tratados como urgência.
- O tratamento não está no Rol da ANS: Esta é a desculpa mais frequente. O plano afirma que não é obrigado a cobrir o procedimento ou medicamento prescrito porque ele não consta na lista oficial de cobertura mínima obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
- Medicamento importado (sem registro na ANVISA): O plano pode se recusar a cobrir um medicamento se ele for importado e ainda não tiver sido aprovado e registrado pela ANVISA no Brasil. A operadora alega que não há segurança sanitária para fornecer o remédio.
- Alegação de Tratamento Experimental: O plano afirma que o tratamento indicado pelo médico é “experimental” e, por isso, não tem cobertura. Essa é uma tática comum para negar tratamentos que são apenas novos ou modernos (como uma cirurgia robótica, por exemplo), mas que já têm eficácia científica comprovada. O plano tenta, de forma abusiva, confundir “novo e caro” com “sem comprovação”.
O que diz a lei? Seus direitos como paciente com câncer
Agora que você viu as desculpas mais comuns dos planos de saúde, vamos entender o que a lei diz. Ela existe para proteger você, e é muito clara sobre os seus direitos.
A Cobertura Obrigatória – (Lei 9.656/98)
Existe uma lei principal que regula todos os planos de saúde no Brasil (Lei 9.656/98). Nela, existe um artigo (Art. 35-F) que diz algo muito importante: todo tratamento de câncer (chamado na lei de “neoplasia maligna”) deve ter cobertura integral.
O que “cobertura integral” significa na prática? Significa que o plano deve cobrir tudo o que for necessário para o seu tratamento: das cirurgias e quimioterapias até os remédios e exames indicados pelo seu médico.
E se o tratamento não estiver no Rol da ANS?
Essa é a principal dúvida. Como vimos, o plano adora usar a “lista da ANS” como desculpa. Mas e se o remédio não estiver lá?
Aqui, a Justiça tem uma posição firme para proteger o paciente. Mesmo que o tratamento não esteja no Rol, o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir se três condições forem cumpridas:
- O medicamento ou tratamento tem registro na ANVISA;
- O seu médico oncologista fez uma indicação clara, explicando por que aquele é o melhor tratamento para o seu caso;
- A eficácia desse tratamento já foi comprovada cientificamente.
Em resumo: a indicação do seu médico, que conhece seu caso, costuma valer mais do que uma lista administrativa do plano.
O direito à urgência: carência de 24 horas
E sobre a desculpa da carência de 180 dias? Para casos de câncer, a regra é outra!
O câncer é quase sempre tratado pela lei como um caso de urgência ou emergência. Nessas situações, a lei (no Art. 35-C) determina que o prazo de carência máximo cai de 180 dias para apenas 24 horas após a assinatura do contrato.
É por isso que, na Justiça, um advogado especialista consegue uma liminar. A liminar é uma ordem judicial urgente, que o juiz pode dar logo no início do processo, para obrigar o plano a autorizar seu tratamento imediatamente. Isso garante que você não tenha que esperar meses pela conclusão do processo para começar a se tratar.
Casos práticos: O que a Justiça diz sobre negativas abusivas
A teoria ajuda a entender o direito, mas os casos reais, que saem na imprensa, mostram como a negativa abusiva acontece no dia a dia. Veja esses dois exemplos:
O caso do remédio milionário que estava fora do Rol
Em 2024, uma professora da rede pública estadual em Porto Alegre foi diagnosticada com uma síndrome rara (Von Hippel-Lindau) que provoca múltiplos tumores. O médico prescreveu o único medicamento capaz de conter o avanço da doença, o Welireg, que havia sido recém-aprovado pela ANVISA. O problema era o custo: R$ 1,6 milhão por ano.
O plano de saúde negou imediatamente a cobertura. A professora, então, entrou na Justiça.
Conforme noticiado pelo portal GZH, ela conseguiu uma decisão liminar em apenas cinco dias. O juiz entendeu que, apesar do custo e de ser um remédio novo, ele tinha registro na ANVISA e era a única esperança da paciente, obrigando o plano a fornecer o tratamento imediatamente.
O caso da cirurgia robótica “experimental”
Em Goiás, um paciente com câncer de próstata recebeu de seu médico a indicação para uma cirurgia com essa técnica, por ser um método muito mais preciso, menos invasivo e que garante uma recuperação mais rápida.
O plano negou, usando a desculpa clássica: alegou que o procedimento era “experimental” e que não estava no Rol da ANS. Como não podia esperar, o paciente foi forçado a pagar R$60 mil do próprio bolso. Em seguida, ele processou o plano de saúde.
Conforme noticiou o site Lex Legal, a Justiça condenou a operadora a reembolsar o valor integral. Na decisão, o juiz reforçou que a cirurgia robótica não é experimental, mas sim uma evolução técnica de um tratamento que já tem cobertura obrigatória.
O passo a passo para agir ao receber uma negativa
Saber que a Justiça está do seu lado é importante, mas o tempo é crucial no tratamento oncológico. Por isso, você precisa saber exatamente o que fazer no momento em que receber o “não” do plano de saúde.
Passo 1: Exija a negativa por escrito
Este é o documento mais importante de todo o processo. Nunca aceite uma negativa por telefone ou uma resposta vaga. O plano de saúde é obrigado por lei a fornecer a justificativa da recusa por escrito (seja por e-mail, carta ou pelo aplicativo).
Esse documento deve explicar por que o tratamento foi negado. Sem ele, é muito mais difícil contestar a decisão. Portanto, antes de qualquer coisa, peça: “Preciso desta negativa formalizada por escrito”.
Passo 2: Reúna a documentação essencial
Com a negativa em mãos, é hora de organizar seus documentos. Você precisará de um “kit” que prove a necessidade do seu tratamento. Ele deve conter:
- O Laudo Médico Detalhado: Peça ao seu oncologista um relatório completo, explicando seu diagnóstico, o tratamento prescrito e, muito importante, por que aquele medicamento ou cirurgia é o mais indicado para o seu caso (e não outro).
- Os Exames Recentes: Junte todos os exames que comprovam o diagnóstico (biópsias, tomografias, ressonâncias, etc.).
- A Negativa por Escrito: O documento que você conseguiu no Passo 1.
Passo 3: Conheça os caminhos para reverter
Com esses documentos, você tem três caminhos. O ideal é seguir os dois últimos com a ajuda de um Advogado especialista:
- Reclamação Interna: Você pode tentar ligar na ouvidoria do plano de saúde. Às vezes, a simples posse do laudo médico detalhado pode fazer a operadora reconsiderar.
- Reclamação na ANS: Você pode abrir um chamado na Agência Nacional de Saúde Suplementar. Isso pode funcionar para casos mais simples, mas costuma demorar.
- Ação Judicial (com pedido de liminar): Para casos de câncer, este é o caminho mais efetivo. Um advogado especialista em Direito da Saúde usará seus documentos para pedir uma liminar (a decisão urgente que já explicamos). Com uma liminar, um juiz pode obrigar o plano a liberar seu tratamento em questão de dias, às vezes até em 48 horas, antes mesmo de o processo principal começar.
Como um advogado especialista pode garantir seu direito
Você não precisa passar por essa batalha sozinho. Lidar com a burocracia do plano de saúde enquanto enfrenta um tratamento oncológico é muito exaustivo.
É nesse momento que um advogado especialista em Direito da Saúde se torna seu principal aliado.
Enquanto a ANS ou a ouvidoria do plano podem levar semanas para dar uma resposta, a via judicial com um especialista foca na urgência. O objetivo principal é conseguir a liminar – aquela ordem judicial rápida que obriga o plano a liberar seu tratamento imediatamente.
Na ALAB Advogados, entendemos a angústia de cada dia de espera. Por isso, nossa atuação é focada em dar a resposta mais ágil possível, com base em nossa experiência em casos de saúde em todo o Brasil.
Todo o processo é feito de forma 100% digital. Você pode nos enviar seus documentos (laudo, exames, negativa) de onde estiver, sem precisar se deslocar. Com a documentação em mãos, nossa equipe analisa seu caso e prepara a ação judicial para buscar seu direito o mais rápido possível.
Ter um especialista cuidando do seu caso significa ter a tranquilidade de que todos os argumentos legais, como as leis que citamos e as decisões recentes da Justiça, serão usados a seu favor para reverter a negativa abusiva. A legislação e as decisões da Justiça protegem o paciente oncológico, garantindo o direito ao tratamento mais indicado pelo médico.
O mais importante é não perder tempo. Cada caso é único e deve ser analisado individualmente, mas a posse dos documentos corretos – o laudo médico detalhado e a negativa por escrito – é o que abre o caminho para reverter essa decisão.
Se você ou um familiar está enfrentando uma negativa para um tratamento oncológico, não espere a situação se agravar. O direito à saúde é urgente.
A equipe da ALAB Advogados tem ampla experiência em ações contra planos de saúde e está pronta para analisar seu caso. Atuamos de forma 100% digital em todo o Brasil, buscando a liminar para garantir seu tratamento o mais rápido possível. Clique aqui e fale com um advogado especialista.